健康診断・人間ドックの事前調査フォームです。できる限り正しくご記入お願い申し上げます。
ご記入いただきました内容は、当院の掲げる個人情報保護方針に沿って管理し、お客様の同意なく第三者に開示・提供することはございません。
詳細につきましては、当サイトの「プライバシーポリシー」をご参照ください。

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    受診日(必須)

    ※再度確認のため、確定済みの受診日(健診日)をご入力ください。
    2日目(総合Bコースの方)

    検査着のサイズ(必須)

    SMLLL

    胃カメラで鎮静剤の使用(必須)

    希望する希望しない

    ※鎮静剤の使用を希望する方は、下記使用規約に同意する必要があります。

    • 大変危険ですので、車・バイク・自転車をご自身で運転して来院しないでください。事故や生じた損害等について、当院では一切責任を負いかねます。
    • 万が一、運転して来院された場合は、安全性を確保するため、鎮静剤の使用を中止させていただきます。
    • 鎮静剤の投与量は、医師の判断で調整いたします。効果には個人差があり、鎮静を確約ことはできません。
    • 鎮静剤の効果時間は、投与量、当日の体調などにより変動があります。効果が強く現れた場合、目が覚めるまで時間がかかり、診察開始が予定時刻より遅れる可能性がございます。
    • 医師のスケジュールの都合上、12時以降に目が覚めた方は診察が午後13時30分以降となる場合がございます。

    使用規約を理解し、同意します。
    (必須)

    胃カメラ実施にあたって(必須)

    ※当てはまるものに全てチェックをしてください。

    現在の病気など

    胃・腸の手術を受けたこと

    あるなし

    手術名、又は内容

    薬のアレルギー(必須)

    ありなし

    薬剤名

    現在治療中の病気・服用中の薬(必須)

    ※仮予約送信時と変更がなければ、変更なしにチェックを入れてください。
    あり・変更ありなし・変更なし

    病名・薬名
    病名①薬名①
    病名②薬名②
    病名③薬名③
    病名④薬名④
    過去に治療していた病気(必須)

    ありなし

    病名

    あなたの親族(血縁)家族の方で、次の病気にかかった方がいましたら、その続柄を記入ください。(必須)

    いるいない分からない

    がん 脳卒中高血圧
    心臓病糖尿病その他
    生活習慣について(必須)

    ※該当するものにチェック、またはご記入してください。
    タバコ:吸わない
    吸うやめた

    コーヒー:飲まない時々飲む
    毎日飲む

    睡眠:いつも充分普通不足ぎみ
    運動:毎日している週1~2回ほとんどしない
    便通:普通下痢ぎみ便秘

    食生活について(必須)

    ※該当するをチェックしてください。

    現在の自覚症状について

    その他、ご不明な点やご希望について

    個人情報の取り扱いに同意します。
    (必須)