健康診断・人間ドックの事前調査フォームです。できる限り正しくご記入お願い申し上げます。ご記入いただきました内容は、当院の掲げる個人情報保護方針に沿って管理し、お客様の同意なく第三者に開示・提供することはございません。詳細につきましては、当サイトの「プライバシーポリシー」をご参照ください。 お名前（必須） メールアドレス（必須） 受診日（必須） ※再度確認のため、確定済みの受診日（健診日）をご入力ください。 2日目（オプションで大腸カメラを選択する方） 検査着のサイズ（必須） SMLLL 胃カメラで鎮静剤の使用（必須） 希望する希望しない胃カメラは行わない ※鎮静剤の使用を希望する方は、下記使用規約に同意する必要があります。 大変危険ですので、車・バイク・自転車をご自身で運転して来院しないでください。事故や生じた損害等について、当院では一切責任を負いかねます。 万が一、運転して来院された場合は、安全性を確保するため、鎮静剤の使用を中止させていただきます。 鎮静剤の投与量は、医師の判断で調整いたします。効果には個人差があり、鎮静を確約ことはできません。 鎮静剤の効果時間は、投与量、当日の体調などにより変動があります。効果が強く現れた場合、目が覚めるまで時間がかかり、診察開始が予定時刻より遅れる可能性がございます。 医師のスケジュールの都合上、12時以降に目が覚めた方は診察が午後13時30分以降となる場合がございます。 使用規約を理解し、同意します。（必須） 検査実施にあたって（必須） ※当てはまるものに全てチェックをしてください。 現在の病気など 心臓病高血圧糖尿病不整脈甲状腺機能亢進症ベースメーカー留置中前立腺肥大喘息緑内障妊娠中（または可能性あり）該当するものはない 胃・腸の手術を受けたこと あるなし 手術名、又は内容 薬のアレルギー（必須） ありなし 薬剤名 現在治療中の病気・服用中の薬（必須） ※仮予約送信時と変更がなければ、変更なしにチェックを入れてください。 あり・変更ありなし・変更なし 病名・薬名 病名①薬名① 病名②薬名② 病名③薬名③ 病名④薬名④ 過去に治療していた病気（必須） ありなし 病名 あなたの親族（血縁）家族の方で、次の病気にかかった方がいましたら、その続柄を記入ください。（必須） いるいない分からない がん 脳卒中高血圧 心臓病糖尿病その他 生活習慣について（必須） ※該当するものにチェック、またはご記入してください。 タバコ：吸わない吸うやめた コーヒー：飲まない時々飲む毎日飲む 睡眠：いつも充分普通不足ぎみ 運動：毎日している週1～2回ほとんどしない 便通：普通下痢ぎみ便秘 食生活について（必須） ※該当するをチェックしてください。 1日3食適量を摂っている朝食は摂らない間食が多いインスタント食品が多い甘いものが好き塩辛いものが好き脂っこいものが好き野菜は嫌い 現在の自覚症状について その他、ご不明な点やご希望について このフィールドは空のままにしてください。 個人情報の取り扱いに同意します。（必須）
